HÖHLENMEDIZIN

Inhalt:

1) Unterkühlung
2) Histoplasmose - die unsichtbare Gefahr
3) Leptospirose- ein Risiko für Höhlenforscher ?!

Unterkühlung: Physio- und Pathophysiologie, Therapie und Prophylaxen

1.2. Schweregrade:
Man unterteilt eine Unterkülung in verschiedene Schweregrade bzw. Stadien, jeweils im Verhältnis zur Körperkerntemperatur:

Grad Stadium                           Körperkerntemperatur

I.            Erregungssteigerung         ca. 37 - 34°C

II.           Erregungsabnahme           ca. 34 - 30°C

III.          Lähmung                          ca. 30 - 27°C

IV.          Scheintod / Tod                 unter 27°C
 

Für uns gilt die RGT - Regel jedoch nur eingeschränkt, da der menschl. Körper erst ab einer Temperatur von ca. 34°C nicht mehr in der Lage ist, die Unterkühlung zu kompensieren. Jedoch ist dieser Mechanismus mit ein Grund, weshalb bei stark unterkühlten Patienten die theoretischen Chancen einer Wiederbelebung auch nach längerer Reanimationszeit recht gut sind.
 

Erfahrungen mit Berg - oder Ertrinkungsunfällen zeigen ein breites Temperaturspektrum zwischen 30 und 18°C, bei dem ein Überleben noch möglich war.

Der Tod tritt häufig bei ca. 28°C durch Herzkammerflimmern ein. Jedoch können die Symptome einer starken Unterkühlung vorzeitig den Tod vortäuschen. Deshalb gilt:

Letztere misst man mit einem geeigneten elektronischen Thermometer (soweit verfügbar, unter der Zunge) oder mit einem Säuglingsthermometer (rektal). Unter günstigen Bedingungen sollte die Temperatur rektal gemessen werden. Es ist jedoch ausreichend, den Sensor des elektronischen Thermometers unter der Zunge oder während des Transports auchunter der Achsel zu platzieren, um zumindest einen Temperaturtrend zu ermitteln. Dabei sind ungenaue Ergebnisse nicht auszuschließen.

Da die Gefahr des Zerbrechens des Thermometers gegeben ist und man eine teilweise Entkleidung des Patienten möglichst vermeiden sollte (Wärmeverlust), wird man die Messung unter der Zunge/in der Achselhöhle vorziehen. Handelsübliche Digitalthermometer haben einen ungenügenden Messbereich. Mit Hilfe der unter 1.5. bis 1.7. genannten Symptome lässt sich die Körperkerntemperatur notfalls auch abschätzen. Es wurden jedoch immer wieder Fälle beschrieben, bei denen Patienten mit einer Körperkerntemperatur von unter 28°C noch bewusstseinsklar waren und auf eigenen Beinen stehen konnten. Daher ist auch bei dieser Methode Vorsicht geboten.
 

2. Therapie
 

-Vitalzeichen erhalten: behutsame aktive Wiedererwärmung, keine Getränke, warme Umgebung schaffen


-Keine Vitalzeichen: schnellstmöglich Temperaturmessung. Bei Verdacht auf nicht unterkühlungsinduzierten Herz-Kreislaufstillstand: Reanimationsversuch (BasicLife Support), schnellstmögliche Vorbereitung und Durchführung von erweiterten Reanimationsmaßnahmen.

-Bei Temperatur unter 30 ° C: Isolation und schnellstmöglicher Transport aus der Höhle, keine Herz-Lungen-Wiederbelebung und keine erweiterten Reanimamationsmaßnahmen!

Die Wiedererwärmung hat jedoch grundsätzlich sehr vorsichtig zu geschehen, um eine plötzliche Erweiterung der Blutgefäße zu verhindern (rascher Blutdruckabfall!). Diese Reaktion nennt man den Wiedererwärmungsschock (After-Drop).

Eine weitere Gefahr ist der gefürchtete Bergungstod, wobei durch das Einschwemmen kalten Blutes aus der Körperperipherie in den Rumpf ein sekundärer Temperaturabfall geschieht, was zu einem Herzkammerflimmern führen kann. So ist es oberstes Gebot, den Patienten möglichst wenig zu bewegen, um eine Durchmischung des verschieden temperierten Blutes unter allen Umständen zu vermeiden !
 

     - Isolationsmatten aus Schaumstoff oder, in dünner Ausführung, aus alubedampftem Schaumstoff
     - Isolationsdecken aus aluminiumbeschichteter Plastikfolie in dicker und dünner Ausführung
     - trockene Ober - und Unterbekleidung, Handschuhe, Mütze, Socken
     - Schlafsack, Biwaksack, Fleecedecken
     - Luftmatratze, Vakuummatratze
     - Atemlufterwärmer "Little Dragon" (Anwendung s.u.)
     - Reaktivierbare Wärmekissen, Gummiwärmflasche

Die Schaumstoffmatten sind zur Isolierung zum Boden hin den Aludecken vorzuziehen, da sie besser gegen Kälte schützen und gleichzeitig etwaige Bodenunebenheiten ausgleichen. Nach Möglichkeit ist ein Kleiderwechsel vorzunehmen, da nasse Bekleidung die Restwärme absorbiert und nach außen abgibt. Handschuhe, Mütze und Socken ebenfalls nicht vergessen, da die Wärmeverluste an den unbedeckten Körperstellen am größten sind. Eine Ausnahme stellt in manchen Fällen der Neopren - Anzug dar, da er bereits eine isolierende Wirkung besitzt. Falls Kleiderwechsel und Schlafsack nicht zur Anwendung kommen können (bestimmte Verletzungen, Gefahr des Bergungstods o.ä.), muss der Verletzte in Decken (im Thermozelt keine Aludecken) gepackt werden. Dabei ist zu beachten, dass die Arme nicht am Körper anliegen dürfen, da sonst der noch wärmere Körperstamm Temperatur an die Arme ableitet. Zusätzlich wird mit den Aludecken ein sogenanntes Thermozelt um den Patient aufgebaut ( siehe unten ).
 

2.3.2. Aktive Wiedererwärmung:
Abgesehen von der Aufwärmung eines Patienten durch die Schaffung einer hohen Umgebungstemperatur im Thermozelt mittels eines Gas - oder Spirituskochers, gibt es noch andere Formen einen Unterkühlten aktiv zu erwärmen. Jedoch sind nur wenige in einer Höhle anwendbar. Von der Höhlenrettung Baden-Württemberg e.V. wird die Applikation von handelsüblichen Gummiwärmflaschen oder reaktivierbaren Wärmekissen am Rumpf bevorzugt.

Diese Methode entspricht in etwa der Wärmepackung nach Hibler, wie sie sich in der Bergrettung bewährt hat. Die Wärmeflasche hat aber den großen Vorteil, dass das vorhandene Wasser immer wieder erneut erhitzt werden kann. Die Wärmeflaschen müssen auf Brust und Bauch des Unterkühlten gelegt und bei Bedarf erneuert werden ( Vorsicht, Verbrennungsgefahr! ). Der Unterkühlte wird nach dem Auflegen der Wärmeflaschen am Rumpf dick eingepackt, um den Wärmeverlust nach außen so gering wie möglich zu halten.

Eine Methode zur aktiven und passiven Wiedererwärmung sowie zum Kälteschutz ist die Anwendung des Atemlufterwärmers "Little Dragon". Nach Zusammenbau und Inbetriebnahme des Gerätes kann das Opfer wahlweise erwärmte Umgebungsluft oder erwärmten Sauerstoff zu sich nehmen.

Ebenso bei der Wiedererwärmung helfen auf etwa 40°C vorgewärmte, kristalloide Infusionen wie z.B. NaCl 0,9 % oder Ringer – Lösung, jedoch ist Vorsicht vor Überinfusion geboten. Invasive Eingriffe (Legen von Venenverweilkanülen etc.) sind in der Höhle nach Möglichkeit zu vermeiden.
 

3.1.1. Das 1 - Mann - Thermozelt:
Eine Schnur wird in etwa 30 cm Höhe der Länge nach über den Unterkühlten gespannt. Die Schnur sollte vom Kopf zum Fuß leicht abfallend sein . Sodann legt man 1 - 2 Aludecken zeltartig darüber. Diese werden an der Schnur mit Wäscheklammern und am Boden mit Steinen befestigt. An das Fußende stellt man eine oder mehrere Wärmequellen ( Kerzen, Kocher etc. ) um einen Warmluftstrom über dem Verunglückten zu erzeugen (zum Vergrößern Bilder anklicken).

1-Mann - Thermozelt  Quelle: Moeschler/Wenger, Handbuch für Höhlenretter

3.1.2. Das 2 - Mann - Thermozelt
Beim 2 - Mann - Zelt werden zwei parallele Schnüre in 1 - 1,5 m Höhe über dem Verletzten gespannt. Wieder wird mit 4 - 6 Aludecken, Wäscheklammern und Steinen zur Beschwerung ein, diesmal quaderförmiges Zelt gebaut. Es ist darauf zu achten, dass einerseits alle Ritzen dicht und die Seitenwände geschlossen sind, andererseits jedoch eine kleine Kaminöffnung bleibt um Verbrennungsgase der Wärmequellen entweichen zu lassen.

Als Wärmequellen nur im Notfall geeignet sind Karbidlampen, da diese schädliche Gase entwickeln, die zu einer starken Beeinträchtigung von Retter und Opfer führen können.

Die Schnüre sollten soweit voneinander entfernt sein, dass neben dem Patienten auch noch ein medizinischer Betreuer Platz findet.

Bei ausreichendem Platzangebot in der Höhle kann auch das 2-Mann Kuppelzelt der Höhlenrettung Baden-Württemberg e.V. aufgebaut werden. Es bietet Raum für 1 Patienten (inkl. Feldbett) sowie für 1-2 Betreuer und das notwendige Material.
 

3.2 Little Dragon:
Der "Little Dragon" ist ein Gerät, welches mit Hilfe der exogenen chemischen Reaktion von Atemkalk und Kohlendioxid die durch das Gerät geleitete Umgebungsluft auf bis zu 60°C aufheizt. Diese Warmluft kann vom Unterkühlten inhaliert werden. Der mit Atemkalk gefüllte "Little Dragon" wird durch eine 30 sec lange initiale Injektion von Kohlendioxid aus einem beigelegten Druckbehälter aktiviert und liefert dann ca. 20 min warme Luft. Danach muss die Reaktion durch einen erneuten Kohlendioxidstoß von 5 sec ca. alle 20 min. reaktiviert werden. Eine Füllung mit Atemkalk reicht somit für 3 Stunden warmer Luft. Über den "Little Dragon" kann auch reiner Sauerstoff zugeführt werden und notfalls in Verbindung mit einem Beatmungsbeutel auch mit Warmluft beatmet werden.

4. Hinweise für den verantwortlichen Arzt:

Von ärztlicher Seite ist zu beachten, dass bei unterkühlten Patienten regelmäßig verschiedene Laborparameter durch Blutentnahmen zu überwachen sind. Dies bezieht sich hauptsächlich auf Blutbild, Gerinnungswerte, Blutglukose, Nierenretentionswerte, Elektrolyte, Blutgase und Kreuzblut. Bei unterkühlten Patienten, ist eine EKG-Überwachung mit dem mobilen EKG-Gerät der Höhlenrettung Baden-Württemberg e.V. durchzuführen.

Literaturangaben:
1. Dick, W. ,Notfall - und Intensivmedizin , Verlag de Gruyter, 1993 (S.252-260)
2. Das Rettungsmagazin, Ausgabe 6 / 96, S. 33
3. E.Turner, G.Kaudasch, Unterkühlung im Rettungsdienst , Pabst, 2000

Alexander Maier & Dr. med. Sylke Busch, 07.07.2004

Histoplasmose - die unsichtbare Gefahr

Unter Höhlenforschern ist das Reisen in außereuropäische Länder zwecks des Besuches größerer, wärmerer und schönerer Höhlen ein beliebter Brauch. Doch gerade in asiatischen und amerikanischen Gefilden bekommt man es bei etwas Pech mit einem äußerst unliebsamen Reisebegleiter zu tun. Es handelt sich um einen kleinen, etwa 1-5 Nanometer großen Pilz, genannt Histoplasma capsulatum. Der Erreger tritt besonders häufig bei Hühnern, Tauben und, für unsereins ganz besonders wichtig, bei Fledermäusen auf. Der Pilz kommt in deren Exkrementen vor, welche ja bekanntermaßen gelegentlich in engen Höhlenpassagen von Höhlenforschernasen durchpflügt werden. Durch Einatmung gelangt der Pilz in die Lungen, wo er sich innerhalb kurzer Zeit ausbreitet und eine geringfügige Entzündung der Lungen und der Bronchien auslöst.

Man unterscheidet im Verlauf der Krankheit asymptomatische, leichte, mittelschwere und schwere Formen. Die leichte Infektion verläuft ähnlich einer Grippe und kann ohne eine mikrobiologische Untersuchung durchaus mit dieser vom Erscheinungsbild her verwechselt werden. Sie dauert 1-4 Tage und ist die häufigste Form. Die mittelschwere Form beginnt plötzlich mit mäßigem Fieber und Brustschmerzen. Das Röntgenbild der Lunge zeigt erste auffällige Veränderungen, die Symptome bilden sich jedoch innerhalb von 5-15 Tagen zurück. In einem Bruchteil der Fälle kommt es jedoch zur Ausbildung der Erkrankung mit ausgedehnter Verbreitung des Pilzes und evtl. tödlichem Ausgang. Bei der schweren Form unterscheiden wir in

1. den akut-epidemischen Typ, der mit Fieber, Brustschmerz und Husten einhergeht. Die Krankheit dauert eine Woche bis mehrere Monate und hat relativ gute Aussichten auf Heilung.

2. den akut-progressiven (fortschreitenden) Typ, der meist bei jungen Kindern, alten Leuten oder Menschen deren Widerstandskräfte aus anderen Gründen gemindert sind, beobachtet wird. Es kommt zur Streuung der Erreger in alle Organe mit erheblicher Leber-, Milz- und Lymphknotenschwellung, Anämie (Blutarmut) und ähnlichen Erscheinungen wie die einer Blutvergiftung. Diese Form führt im allgemeinen binnen 6 Wochen zum Tode.

3. Der chronisch-progressive Typ hat einen sich über Jahre hinziehenden Verlauf und endet ebenfalls meist tödlich. Es handelt sich um eine chronische Lungenerkrankung, deren Erscheinung im Röntgenbild dem der Tuberkulose ähnelt. Auch kommt es zu erheblicher Beteiligung des Lymphgefäßsystems.

Nachzuweisen ist eine Histoplasmose-Infektion, bzw. der Erreger aus Abstrichen, Blut und Knochenmark. Durch einen speziellen Hauttest, ähnlich dem TBC-Test, den man vom Betriebsarzt kennt, kann ebenfalls eine, einen Infekt anzeigende Reaktion hervorgerufen werden.

Zu den gefürchteten Komplikationen der Erkrankung zählen die Beteiligung aller inneren Organe - speziell der Nebennieren, sowie Herzmuskelentzündungen, Milzvergrößerung und Embolien.

Therapiert wird die Histoplasmose mit Amphotericin B, einem pilztötenden Antibiotikum. Bei der Histoplasmose evtl. entstehende Tumoren, sog. Histoplasmome, werden chirurgisch entfernt.

Soweit ein kurzer Überblick über eine Krankheit, die nicht unbedingt tödlich verlaufen muß, die man aber auch nicht auf die leichte Schulter nehmen sollte. Deshalb ist es wichtig, sich vor Urlaubsreisen in die genannten Gebiete (USA, Mittel- und Südamerika sowie Asien, speziell Südostasien) bei örtlichen Höhlenclubs zu informieren, wie groß die Histoplasmosegefahr in den jeweiligen Ländern ist. Auch sollte man lieber einmal einen Bogen zuviel um eine mit besonders viel Guano bedeckte oder besonders enge Höhle machen (die hat man ja sowieso daheim zur Genüge).

Alexander Maier & Dr. med. Sylke Busch
 

Leptospirose- ein Risiko für Höhlenforscher ?!

Immer wieder hört man als Höhlenforscher den Namen Leptospirose oder, den im englischen wie im deutschen Sprachraum gebräuchlichen Begriff Morbus Weil / Weil`s disease. Was bedeutet diese Erkrankung und in wieweit betrifft Sie uns Höhlengänger?

Leider gibt es die Leptospirose nicht nur in fernen Ländern sondern auch in unseren Gefilden. In Großbritannien zum Beispiel treten immer wieder Fälle von Leptospirose auf und auch in unseren Höhlen kann u.U.eine Infektion erfolgen. Das Verbreitungsgebiet des Erregers ist weltweit.

Der Erreger gehört zu den sogenannten Spirochäten, das sind bakterienähnliche, lange, dünne, spiralige Mikroorganismen. Diese kommen vor allem in Ratten, Mäusen und anderen Nagetieren vor, durch deren Urin sie in das feuchte Erdreich gespült werden, und so auch in die Höhlengewässer gelangen können. Die Aufnahme in den Höfokörper geschieht durch das Inhalieren der Aerosole oder durch Läsionen in Haut und Schleimhaut.

Eine Erkrankung macht sich nicht immer sofort bemerkbar, die Inkubationszeit beträgt bis zu 20 Tagen. Ihr Verlauf hängt sehr von der „Untergattung“ des Erregers und von der Abwehrlage des Immunsystem des betroffenen Höhlenforschers ab. Er variiert von leicht und kurz bis schwer und lang (ca.3 Wochen).

Im Frühstadium, genannt „Phase der Septikämie“ kommt es zu einem fulminanten Beginn der Krankheit mit schlagartig hohem Fieber, Bindehautentzündung, Waden-, Gelenk-, Nerven- und Kopfschmerzen sowie Hautausschlägen und Blutdruckabfall.

Darauf folgt ein fieberfreies Intervall und dann die sogenannte „Phase der Organerkrankung“, welche sich durch eine Leber-, Hirnhaut- und Nierenentzündung auszeichnet. In diesem Abschnitt kommt es zur Antikörperbildung, welche eine Immunität auf diesen speziellen Erreger verspricht (falls der Patient die Erkrankung überlebt). Die Sterblichkeitsrate schwerer Verläufe kann bis über 20% betragen.

Die Diagnose zur Leptospirose wird auf drei Hinweisen begründet: der Berufs/Freizeitanamnese (Kanalarbeiter?,Höhlenforscher?), dem Erregernachweis im Blut und Urin, sowie dem Nachweis bereits gebildeter Antikörper. Die Erkrankung und der Tod in Folge von Leptospirose sind meldepflichtig ! Bei Kanalarbeitern kann diese Erkrankung sogar als Berufskrankheit anerkannt werden.

Zur Therapie muß dem Patienten schon bei Leptospirose-Verdacht über 10 Tage hochdosiert Penicillin G gegeben werden, den nur eine frühzeitige Antibiotika-Gabe beeinflußt den Verlauf der Krankheit

Alles in allem kann also auch über diese Erkrankung gesagt werden, daß Höhlenforscher zu den Risikogruppen für eine Infektion gehören, was nicht überbewertet, aber auch nicht völlig vernachlässigt werden darf.

Quelle: HEROLD,G. , Innere Medizin, 1998, Eigenverlag

Alexander Maier & Dr. med. Sylke Busch